“天价抗癌药”纳入医保为何难
### “天价抗癌药”纳入医保为何难
在当今医疗健康领域，抗癌药物的研发与应用日益受到广泛关注。然而，对于某些疗效显著但价格高昂的抗癌药物，如CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）产品，其纳入医保体系却面临重重困难。作为碧悟科技有限公司官网的运营人员，我们深入分析了这一社会热点，探讨了“天价抗癌药”纳入医保的难点及其背后的原因。
近年来，随着医疗技术的不断进步，CAR-T疗法作为一种前沿的癌症治疗手段，已经在全球范围内取得了显著的疗效。然而，其高昂的治疗费用却成为了患者及其家庭难以承受之重。以复星凯特的奕凯达®（阿基仑赛注射液）为例，该产品自2021年在国内上市以来，尽管连续四年通过国家医保药品目录初步形式审查，但最终均未通过专家评审，无缘医保谈判桌。这一现状不仅引发了社会广泛关注，也促使我们思考：为何这些“天价抗癌药”难以纳入医保体系？
首先，我们需要认识到，CAR-T产品的高昂定价与基本医保的“保基本”属性之间存在天然矛盾。目前，市场上CAR-T产品的定价普遍在100万元左右，远超基本医保的支付阈值。与此同时，我国医保基金的收支状况并不乐观。2023年，居民和职工医保中的医疗费用增长率分别高达19.4%和25.3%，部分地区甚至出现了基金赤字。在这种背景下，尽管医保部门对前沿创新产品给予了更多关注，但截至目前，国家医保目录尚未纳入年费用超过30万的药品。
其次，CAR-T产品作为创新疗法的典型代表，其安全性和有效性仍需要更多临床研究数据进行验证。尽管这些产品已经获得了突破性疗法认证，但多数仍以单臂试验的附条件获批上市。这意味着，其生产成本还存在规模化优化的空间，疗效和安全性需要在更多真实世界环境下的研究中进行进一步确证。这些不确定性因素无疑增加了CAR-T产品纳入医保的阻力。
那么，面对这些困难，我们该如何寻找解决方案呢？一个业界共识逐渐产生：要想在“支持创新”和“保障制度的公平性”之间找到平衡点，需要探索多层次创新支付的解决方案。其中，商业健康保险（商保）的参与显得尤为重要。
放眼国际，意大利、德国、英国等国家已经采用了分段支付、按疗效付费等创新支付方式，以分担高昂治疗费用的风险，并提高创新疗法的可及性。在我国，虽然基本医保作为创新药的主要支付方，其支付能力和支付方式受到诸多限制，但商保却可以在这一领域发挥重要作用。通过商保先行一步，基本医保再跟上的策略，可以逐步打破基本医疗保障的局限性。
具体来说，可以探索国家医保局指导、多部委协同的基础上，研究制定国家层面惠民保特定药品目录的准入和支付模式。将年费用较高、经综合价值评估和专家联合评审推荐纳入商保目录的创新药物纳入国家层面商保目录，并在落地阶段根据商保目录更新地方惠民保的特药目录，实现医保商保一站式结算。这不仅有助于减轻患者及其家庭的经济负担，也有助于提高创新疗法的可及性。
此外，对于CAR-T这类特殊疗法的产品，还可以采取风险分担、疗效对赌以及确定超售返还比例等多元支付模式。通过协商确定支付价，并根据上市后临床证据调整最终价格，可以降低企业的市场风险，同时为患者提供更加灵活和可负担的治疗方案。
综上所述，“天价抗癌药”纳入医保虽然面临诸多困难，但通过探索多层次创新支付的解决方案，我们仍然有望在这一领域取得突破。碧悟科技有限公司将继续关注这一热点话题，积极探索与合作伙伴的合作机会，共同为推动医疗健康事业的发展贡献力量。
